Home > Digitaal aanmeldformulier SMC Bent u een cliënt of verwijzer? Client Verwijzer Productgroep Sportmedisch centrum Sportmedisch centrum Gevraagde sportmedische onderzoeken Basis Sportmedisch Onderzoek (BSMO) Basis plus Sportmedisch Onderzoek (BSMO+) Uitgebreid Sportmedisch Onderzoek (USMO) Inspanningstest (in het kader van trainingssturing bij al bekende cliënten) Specifieke sportkeuring te weten, namelijk: Een consult bij de sportarts is alleen mogelijk met verwijzing door uw huisarts of specialist. Sportmedisch centrum Als verwijzer kunt u gebruik maken van zorgdomein of zorgmail. Adelante maakt gebruik van beide verwijsmethoden en geeft hieraan de voorkeur. Maakt u als verwijzer hiervan geen gebruik, vul dan a.u.b. alle gegevens in. Consult sportarts Algemene gegevens cliënt Aanhef * Dhr Mevr Voorletters * Tussenvoegsel Achternaam * Geboortedatum * Burgerservicenumer Straat * Postcode * Woonplaats * Telefoon * Gsm E-mail * Heeft cliënt een partner? Ja Nee Tussenvoegsel partner Achternaam partner Specifieke gegevens voor aanmelding Zorgverzekeraar cliënt Polisnummer Gegevens huisarts (indien anders dan aanmelder) Naam Plaats Gegevens verwijzer Het is mogelijk om de gegevens van de verwijzer in deze browser te bewaren zodat u deze de volgende keer niet opnieuw hoeft in te voeren. Opgeslagen verwijzers Functie * Bedrijfsarts Huisarts Specialist Overig Aanhef * Dhr Mevr Voorletters * Tussenvoegsel Achternaam * Organisatie * Titulatuur Postadres * Plaats * Postcode * Telefoon * Gsm E-mail * AGB-code aanmelder Reden voor aanmelding Uw vraagstelling is van essentieel belang om uw aanmelding goed en naar wens te kunnen oppakken en uitvoeren. Documenten/Verwijsbrief uploaden Indien er geen verwijsbrief digitaal kan worden aangeleverd, moet deze bij de 1ste afspraak worden meegenomen. Andere documenten Klik hier als het u niet lukt om meerdere bestanden te selecteren, of als u bestanden uit meerdere mappen wilt selecteren. Documenten/Verwijsbrief uploaden Indien er geen verwijsbrief digitaal kan worden aangeleverd, moet deze bij de 1ste afspraak worden meegenomen. Het lijkt erop dat u een browser gebruikt die het uploaden van meerdere bestanden niet of slecht ondersteunt. Gebruik voor het uploaden van meerdere bestanden deze velden (maximaal 10). Document 1 Document 2 Document 3 Document 4 Document 5 Document 6 Document 7 Document 8 Document 9 Document 10 Verzenden Indien er zich problemen voordoen bij het invullen van het formulier, s.v.p. contact opnemen met onderstaand telefoonnummer!