Digitaal aanmeldformulier SMC

Bent u een cliënt of verwijzer?

Productgroep
Sportmedisch centrum




Een consult bij de sportarts is alleen mogelijk met verwijzing door uw huisarts of specialist.

Sportmedisch centrum

Als verwijzer kunt u gebruik maken van zorgdomein of zorgmail. Adelante maakt gebruik van beide verwijsmethoden en geeft hieraan de voorkeur.
Maakt u als verwijzer hiervan geen gebruik, vul dan a.u.b. alle gegevens in.

Algemene gegevens cliënt

Specifieke gegevens voor aanmelding
Gegevens huisarts (indien anders dan aanmelder)
Gegevens verwijzer

Het is mogelijk om de gegevens van de verwijzer in deze browser te bewaren zodat u deze de volgende keer niet opnieuw hoeft in te voeren.





Reden voor aanmelding
Uw vraagstelling is van essentieel belang om uw aanmelding goed en naar wens te kunnen oppakken en uitvoeren.
Documenten/Verwijsbrief uploaden

Indien er geen verwijsbrief digitaal kan worden aangeleverd, moet deze bij de 1ste afspraak worden meegenomen.

Klik hier als het u niet lukt om meerdere bestanden te selecteren, of als u bestanden uit meerdere mappen wilt selecteren.

Documenten/Verwijsbrief uploaden

Indien er geen verwijsbrief digitaal kan worden aangeleverd, moet deze bij de 1ste afspraak worden meegenomen.

Het lijkt erop dat u een browser gebruikt die het uploaden van meerdere bestanden niet of slecht ondersteunt. Gebruik voor het uploaden van meerdere bestanden deze velden (maximaal 10).

Document 1
Document 2
Document 3
Document 4
Document 5
Document 6
Document 7
Document 8
Document 9
Document 10

Indien er zich problemen voordoen bij het invullen van het formulier, s.v.p. contact opnemen met onderstaand telefoonnummer!